Mutuelle santé d'entreprise : les obligations de l'employeur

Tout employeur du secteur privé, entreprise et association, a l'obligation de proposer une couverture complémentaire santé collective à ses salariés (sauf ceux qui en ont déjà une), en complément des garanties de base d'assurance maladie de la Sécurité sociale. Un particulier qui emploie un salarié à domicile n'est pas concerné. Certains salariés en contrat court peuvent être dispensés d'adhérer à la mutuelle collective et bénéficier d'un versement santé délivré par l'employeur.

L'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés qui ne disposent pas déjà d'une couverture complémentaire, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise, d'un régime de remboursement complémentaire des frais de santé.

L'entreprise choisit librement l'assureur, auprès de qui elle négocie le contrat d'assurance.
Les partenaires sociaux de la branche peuvent recommander un organisme. Dans ce cas, cette recommandation doit intervenir après une procédure de mise en concurrence préalable.

La couverture des ayants droit (enfants ou conjoint) du salariéest optionelle, mais l'employeur (ou les partenaires sociaux) peut décider de les couvrir aussi.
La couverture collective obligatoire doit remplir les conditions suivantes :

• la participation financière de l'employeur doit être au moins égale à 50 % de la cotisation (le reste à la charge du salarié) ;
• le contrat doit respecter un socle de garanties minimales (panier de soins minimum) ;
• le contrat est obligatoire pour les salariés, sauf dans les cas où le salarié peut refuser la mutuelle.

En cas d'employeurs multiples, un salarié déjà couvert par un contrat collectif de l'un de ses employeurs peut refuser de souscrire aux autres contrats. Il doit justifier de cette protection auprès des autres employeurs au moyen d'un justificatif annuel d'adhésion.

  À savoir :

En cas de suspension du contrat de travail, la couverture doit être maintenue lorsque le salarié est en cours d'indemnisation (arrêt maladie, par exemple). En revanche, l'employeur n'est pas tenu de maintenir la mutuelle quand la suspension n'est pas indemnisée (congé parental, par exemple).

Les salariés dont le contrat est rompu pour un autre motif qu'une faute lourde bénéficient du maintien de cette couverture pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage.

Panier de soins minimal

Le panier de soin doit répondre au cahier des charges des contrats responsables. La couverture « frais de santé » établie par l'employeur doit donc:

• prévoir des planchers et des plafonds de remboursement pour certains frais (optique) ;
• exclure la prise en charge de certaines dépenses.

Le panier de soins minimal doit proposer les garanties suivantes :

• intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie ;
• totalité du forfait journalier hospitalier (20 € par jour en hôpital ou clinique/ 15 € par jour au service psychiatrique d'un établissement de santé) ;
• frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel ;
• frais d'optique forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge de 100 € pour des verres simples et la monture/ 150 € pour des verres complexes et la monture).

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